内镜微波凝固与汽化切除咽喉肿物的临床研究

摘要：应用内镜微波技术治疗咽喉肿物，探索内镜微波安全无创立即切除疗效的适应外科水平的技术疗法。方法；应用内镜微波仪，分别对119例咽侯肿物患者行凝固技术临床治疗研究；对54例该患者进行汽化切除技术临床研究，并对其中肿瘤所致上呼吸道或进食通路不全梗阻而呼吸或吞咽难者25例进行汽化节除技术进一步的治疗研究，均进行观察疗效、副反应以及追访0.5—5年。结果：173例220灶肿物全部显效，其中全部良性瘤灶（161例208灶）治愈未留疤痕功能恢复。凝固疗法具切除性，疗效术毕即现，可应急解除肿瘤性梗阻，水肿反应微弱而少。结论：内镜微波汽化技术可适于外科微创切除咽喉肿瘤，良性可根治。汽化切除功效仍逊于电刀有待提高。咽喉肿瘤直接阻碍呼吸和吞咽功能，严重影响生活质量，重者危及生命。内镜微波治疗咽喉肿瘤避免颈部切口，安全、无创、方便，止血优良，避免或减少激光穿孔损伤的高风险，但长久徘徊于治疗后等待组织演变过程而显效迟缓，不能用于微创外科。自1992年起进行提高凝固功效的临床研究，开发汽化技术进行治疗咽喉肿瘤的临床研究。对173例220余灶肿物分组临床研究与观察，探索内镜微波安全无创立即切除疗效适于微创外科水平的技术疗法。

  1 资料与方法

  1．1临床资料

  收治咽喉肿瘤患者的173例共220灶肿物。男女性别无显著差异，男略多于女。年龄21——76岁，中位年龄46岁，肿物病理分类及分布：息肉81例100余枚，声门区占94%，单或双侧声带，前联合，喉室，声门下及梨状窦；血管瘤（含混合性）31例35枚，82%居声门区，声带、喉室及披裂会厌舌根；囊肿28例40余枚其中6例他种瘤灶，多位声门上区，咽壁及梨状窦；乳头状瘤11例 ，2例恶变，淀粉样瘤3例5枚，均位声带。鳞癌12例，声带3例，会厌2例咽及咽壁7例，有1例多发，其中1例为前联合术后复发。术后的吻合部肉芽种伴阻塞腔道6例其它肉芽肿7例，肿物多为0.4— 0.8cmφ,囊肿多为0.81—5cmφ。一般伴不同程度声音嘶哑或进食不畅。其中有25例因肿物增大而急性吸气性呼吸困难伴轻重不同紫绀憋喘，个别进食水困难或偶略血，含良性原发肿物18例，术后阻塞6例，巨大溃疡癌1例。声门及声门下区20例，占单侧声带及前联合者17例，双带肿物3例占据声门腔 1/2—4/5横截面，严重者仅残留后联合附近腔隙，肿物随气流于声门翻动；最大者1.8×1×0.5cm延伸声门下，最小者0.8cmφ占据双带及前联合；声门上3例，占据披裂会厌或室带，其巨大会厌溃疡澡1例浸润双室带，会厌顶缺损1/2，根部为横径溃疡，肿物下极呈堤坝耸起遮挡声门；另2例因全喉及垂直半喉术后已难辩位置，严重阻塞，其一赖气管套管通气。已无喉结构。入选条件：均无严重心肺疾患，无内镜禁忌，能合作者。

  1．2 设备

  内镜微波治疗仪WNZ-1（凝固）FORSEA  MTC-4（汽化），Olympus  BF—1T20，临护仪，氧气等。

  1．3方法
  173例患者临床研究阶段分为两组，两级年龄、性别比及肿瘤种类基本相似。第一组119例行内镜微波凝固治疗研究，应用WNZ-1微波仪（2450MHZ输出功率0—250W连续可调，置150mA过电流（保护）。备针程球形状治北电极，依瘤状态与质地行触足，夹持，插入强化治疗使凝固彻底而加速，并于残基二次强化凝固，功率最准为50—65mA相当40—60w，与点接触。手术中，术后2—3天，5天，7天，10天，抽取30例观察疗效及反应应并对症对理。一律术后2w复查，8%病则尚有残余行第二次治疗。第二组54例进行开发汽汽疗效的内镜微波治疗研究，应用FORSEA MTC—4微波仪（2450MHHz）最大功率输出150w,可定时定量调节），最佳功率为40—50W。其中25例伴较严重不全梗阻者呼吸或吞咽困难进行住院临床观察及对照，术后24h，2-3天、5天、7天。全部两周复查。备用针或球柱状电极，依瘤态行压触，切割汽化治疗研究，术毕于残基以低功率发射微波荡平强化治疗。两组病例均以局麻为主，抗药、配合不佳风险较高者选用快速静脉麻醉，术毕10-30分清醒如常人，本研究中20余例应用较为舒适，宜于操作。麻醉满意后内镜经鼻进入咽喉区，控制靶灶相对静止，术前准备充分然后行快准狠狙击性、残基创面强化性治疗。预防和控制血水肿发生。 1．4疗效评价标准

  肿瘤灶完全消失为CR，留有残余为PR，术毕实现为速效，术后延期实现为缓效（恶 性肿

瘤局部去除依国际标准完全缓解为CR 部分缓解为PR）。

  2 结果

  全体173例220灶瘤体疗效满意，全部良性肿物161例208枚完全消失达CR，12例癌肿获局部切除配合放疗，两侧乳头状瘤变追访两年，一例复发，全部良性瘤术后追访0.5-5年均未见复发。凝固组与汽化组疗速、疗程，显效时限可切除性及副反应显示差异，详见表2及表3。汽化组优于凝固组。两组术后发音功能及吞咽功能等症状，良性者基本完全恢复，恶性亦明显改善。尤25例不全梗阻者汽化治疗后当即解除梗阻所致紫绀。，吸气性困难与吞咽障碍。

汽化技术组术毕肿物即已消失，创面及残基同步处理完毕而治愈，凝固组需在10-14天后肿物脱落而消失，残基行再次强化处置。汽化显示了当即切除性，凝固治疗后普遍产生水肿，汽化治疗后水肿微弱不明显，尽管该类水肿一过性3-5天消失。汽化技术应急解决肿瘤不全梗阻而急重症迅速缓解，适用范围较前者扩大。全组无穿孔、明显出血、喉痉挛、呼吸抑制、心脏骤停等发生。

  3 结论

  内镜微波汽化技术治疗是凝固技术的升级与突破，具有速效切除性外科特点，副反应微少并发症少，亦无颈部入路创伤，适于内镜微创外科治疗咽喉肿瘤。

  4 讨论

  咽喉系重要的生命器官，国际重视功能保全性手术。微波安全控制出血优良，可避免穿孔风险，内镜应用无创得到重视。汽化技术开发促进了切除功效，迈出了微波微创外科的第一步，本组病例显示可喜的开端，但初步的功效尚逊于外科电刀，亟待继续提高和研究。喉为最敏感器官之一，麻醉满意与否影响治疗技术，相对静止配合狙击性施治是防止正常部位损伤或意外的关键，不佳者选用静麻可促使成功。发音功能的恢复必须注意术后声带的休养维护，少发音1-2W有助于完全恢复，本组有3例术后过多谈活影响创面的修复而影响了预期功能恢复的程度。恶性肿瘤仍属姑息疗法之一，术后功能得到缓解也必须联合其它疗法如放疗等，以获倍增的最佳效果与预后。